Episode 2: Das Krankenhausbetriebssystem Chaos

00:00:08: Herzlich willkommen zu dieser zweiten Episode von Krankenhausführung Neu Denken.

00:00:13: Mein Name ist Jörg Gottschalk und ich freue mich, dass Sie wieder dabei sind!

00:00:22: In der ersten Episode habe ich ja behauptet, Krankenhausmitarbeitende hätten nicht so wenig Zeit, sondern sie müssten sich einfach zu viel Arbeit machen.

00:00:33: Doch woher kommt eigentlich diese ganze zusätzliche Arbeit?

00:00:38: Wer ordnet sie

00:00:39: an?!

00:00:41: Die Antwort lautet, sie entsteht aus dem Chaos der Organisation.

00:00:46: Niemand ordnet sie an – sie passiert einfach!

00:00:49: Genau dieses Chaos möchte ich mir jetzt vornehmen.

00:00:53: Was ist das?

00:00:54: Wie zeigt es sich?

00:00:56: Wie kommt es zustande?

00:00:58: Sind es etwa die chaotischen Mitarbeiter?

00:01:01: und natürlich welche Wirkungen produziert

00:01:03: es?".

00:01:05: Die Antworten auf diese zentralen Fragen legen den Grundstein für das Verständnis der heutigen Probleme und Fehlentwicklungen einer typischen Krankenhausorganisation, damit natürlich auch für mögliche Lösungen.

00:01:19: Ich behaupte mal wer das Betriebssystem Chaos versteht und akzeptiert wird anders auf das Geschehen schauen als zuvor.

00:01:32: Im allgemeinen Sprachgebrauch beschreibt Chaos ja nichts anderes als einen Zustand ausgeprägter Unordnung oder Verwirrung, also Wirwa sprich fehlende Ordnung.

00:01:45: Kleine Veränderungen an einer Stelle können erhebliche Auswirkungen auf den weiteren Verlauf eines ganzen Systems haben hier also auf die Krankenhausorganisationen und ihre Prozesse.

00:01:59: In einer Krankenhausorganisation entstehen jeden Tag unzählige Entscheidungen und Handlungen, die sich gegenseitig beeinflussen.

00:02:08: Die aufeinander aufbauen und alle eng miteinander verflochten sind.

00:02:14: eine verspätete Visite führt zu einer verspähteten Entlassung.

00:02:18: dadurch wird kein Bett frei Dadurch muss ein Patient länger in der Notaufnahme warten.

00:02:23: Dadurch verschiebt sich eine Aufnahme, dadurch entsteht auf einer Station mehr Arbeit.

00:02:29: Von solchen Beispielen existieren täglich hunderte oder tausende.

00:02:35: Eigentlich steckt der Teufel sogar noch weit tiefer in den kleinsten operativsten Details und das meiste von all denen passiert schlicht spontan und ohne klare Struktur.

00:02:48: Ein Patient muss zum Beispiel spontan zum Röntgen gebracht werden.

00:02:52: Eine Ärztin rennt zwei Ebenen tiefer, um ihre fachärztliche Unterschrift unter einen Arztbrief zu setzen so dass dann endlich eine Entlassung abgeschlossen werden kann.

00:03:02: All das passiert und all das hat natürlich Folgen.

00:03:07: Die Pflegende muss ihre Morgenrunde abbrechen die Ärztinnen die gerade dabei war Anordnungen zu erfassen muss ihre aktuelle Aktivität auf später verschieben.

00:03:17: Eine übergeordnete Steuerung ist dabei nicht erkennbar.

00:03:22: Das meiste passiert, wie von Geisterhand bewegt und jedes Mal auf eine andere Weise.

00:03:27: Trotzdem entstehen ja bemerkenswerte Behandlungsergebnisse – das dürfen wir nicht vergessen!

00:03:35: Das System funktioniert also allerdings auf eine Weise die nur sehr schwer zu durchschauen und extrem auffändig.

00:03:48: Wenn wir das zugrunde liegende Chaos verstehen wollen, dann müssen wir zunächst zwei Begriffe voneinander abgrenzen.

00:03:56: Zwei Begruche die im Alltag meist synonym verwendet werden nämlich kompliziert und komplex.

00:04:05: Tatsächlich beschreiben die beiden Begrüfe zwei völlig unterschiedliche Eigenschaften eines Systems.

00:04:12: Ein kompliziertes System kann sehr anspruchsvoll sein.

00:04:16: Es kann aus vielen, vielen Einzelteilen bestehen.

00:04:20: Es kann auch hochspezialisiertes Wissen erfordern und für Außenstehende sehr schwer verständlich sein.

00:04:26: Trotzdem bleibt es grundsätzlich berechenbar.

00:04:31: Eine mechanische Urbeichützweise ist sehr kompliziert.

00:04:35: Sie besteht aus vielen Teilen und verlangt enormes Spezialwissen.

00:04:40: trotzdem verhält sie sich berechenba.

00:04:43: Sind alle Teile richtig zusammengesetzt, zeigt sie zuverlässig die Zeit an.

00:04:49: Eine Uhr ist deshalb kompliziert.

00:04:52: Auf A folgt immer B – doch sie ist eben nicht komplex!

00:04:57: Wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind, ist sie zu einhundert Prozent verheerserbar.

00:05:02: Es gibt klare technische Zusammenlänge und definierte Abläufe.

00:05:06: Auf R folgt b. Komplexe Systeme funktionieren dagegen vollkommen anders.

00:05:13: In komplexen Systemen reicht es eben nicht aus, die einzelnen Bestandteile und ihr Zusammenwirken zu verstehen.

00:05:21: Entscheidend sind die Wechselwirkungen zwischen den Elementen.

00:05:27: Und je mehr Elemente miteinander interagieren, desto schwieriger ist es vorherzusagen wie sich das Gesamtsystem verhält.

00:05:34: Auf A folgt dann nicht mehr B. auf A können auf einmal b c oder d folgen.

00:05:43: Ein ganz gutes Beispiel dafür ist der Straßenverkehr.

00:05:48: Ein einzelnes Auto im Verkehr ist nicht besonders komplex, tausende Fahrzeuge die gleichzeitig unterwegs sind erzeugen jedoch ein System dessen Verhalten sich nun auch sehr begrenzt vorhersagen lässt weil jeder Fahrer bzw.

00:06:05: jede Fahrerin in gewissen Umfang individuell handelt und andere Akteure auf eine Aktion wiederum individuell reagieren.

00:06:15: Ein kleiner Zwischenfall kann an einer völlig anderen Stelle einen kilometerlangen Stau auslösen, niemand hat diesen Stau geplant und oft kann sogar niemand erklären warum er gerade dort entstanden ist oder das Wetter.

00:06:31: Wer wundert sich nicht warum selbst kurzfristige Wetterprognosen trotz immenser finanzieller Mittel recht unzuverlässiger herkommen?

00:06:40: Nun es wirken enorm viele Faktoren darauf, ob ein Gewitter entsteht und wie es sich wann, wie schnell wohin bewegt.

00:06:49: Und dieses Zusammenwirken und die Wechselwirkungen sind scheinbar kaum vorhersehbar.

00:06:58: Komplexität entsteht also nicht in erster Linie durch die Anzahl der Teile sondern durch die anzahl der möglichen Wechsel Wirkungen.

00:07:07: Ein kompliziertes System ist gut vorhersehbbar – ein komplexes eben nicht.

00:07:17: Und damit kommen wir dann zu einem Begriff, der scheinbar für Krankenhäuser erfunden worden ist – die Variantenvielfalt.

00:07:25: Stellen Sie sich vor zehn Mitarbeitende führen dieselbe Aufgabe immer auf dieselbe Weise aus.

00:07:31: Dann entsteht genau eine Variante eines Prozesses.

00:07:36: Das System bleibt überschaubar!

00:07:39: Nun stellen sie sich vor Die selben zehn Mitarbeitenden lösen dieselbe Aufgabe auf zehn unterschiedliche Arten, eventuell sogar mit unterschiedlichen Ergebnissen.

00:07:51: Plötzlich entstehen zehn Varianten – was klingt zunächst nicht allzu dramatisch.

00:07:57: doch in Krankenhausorganisationen greifen Prozesse natürlich ineinander sie bauen aufeinander auf.

00:08:05: Ich kann eine Patientin erst entlassen, wenn ihr Arztbrief im Medikamentenplan und ihre Abholung vorliegen beziehungsweise geplant sind.

00:08:14: Ohne A kein B. Aber im Krankenhaus geht es nicht um A oder B. Im Krankenhaus kann dem vielleicht auch C folgen.

00:08:25: Die Patientin wird dann eben ohne Brief entlassen mit dem ganzen Rattenschwanz der dann hinterher kommt Oder vielleicht sogar D Es wird mit viel Aufwand und vielen Störungen eine Ärztin aufgetrieben, die den Brief mal eben unterschreibt.

00:08:39: Leider war sie keine Fachherz hin – so muss der Brief später noch weitere Kreise ziehen!

00:08:47: Die Art und Weise wie und wann eine Aufgabe erledigt wird beeinflusst die nächste Aufgabe, die nächste Entscheidung und den nächsten Beteiligten.

00:08:58: Und so geht es immer weiter….

00:09:01: Eine Kettenreaktion und mit jeder zusätzlichen Variante steigt die Zahl möglicher Wechselwirkungen.

00:09:08: Es entstehen so immer neue und vielfältigere Varianten, und genau dadurch entsteht Komplexität.

00:09:16: Und dafür sind Krankenhäuser eben ein sehr gutes Beispiel.

00:09:20: Kaum eine andere Organisation vereinte mehr unterschiedliche Akteure, Prozesse, Wechselwirkungen auf der Art engen Raum und das auch noch im Angesichts ihrer Kunden, also ihrer Patienten.

00:09:38: Patienten sind unterschiedlich, Erkrankungen sind unterschiedliche, Heilungsverläufe sind unterschiedlicher.

00:09:45: Das lässt sich alles nicht vermeiden und ist einfach schlicht Teil der medizinischen Realität.

00:09:52: Zusätzlich aber erzeugen Krankenhäuser eine zweite Art von Varianten nämlich organisatorische Varianten Und die dürfte die Variabilität von Medizin und Patienten massiv übersteigen.

00:10:06: Jede Station entwickelt Eigenabläufe, jede Abteilung eigene Regeln jeder Bereich eigene Lösungen für ähnliche Probleme.

00:10:15: Wenn Schwierigkeiten auftreten was ja häufig der Fall ist reagieren diese hoch engagierten Mitarbeitenden beinahe zwangsläufig mit individuellen Improvisationen und schaffen so wieder neue Varianten.

00:10:32: Und an dieser Stelle wird es dann erst richtig interessiert, denn die Ursache für das Chaos ist gerade nicht mangelnde Professionalität vom Mitarbeitenden.

00:10:43: Das Gegenteil ist der Fall.

00:10:46: würden sie nicht zu handeln wie Sie handeln also mit jedem Problem und jeder Störung, jeder Verzögerung oder jedem sonstigen Mangel irgendwie klarzukommen würde Patientenbehandlung heute keinen einzigen Tag funktionieren.

00:11:00: Krankenhausmitarbeiten sind Meister darin, Probleme zu lösen.

00:11:05: Sie gleichen täglich Versäumnisse der Organisation aus, kompensieren fehlende Informationen über Brückenwartezeiten, organisieren irgendwie kurzfristig Alternativen und wenn das eine nicht fertige ist dann machen sie eben etwas anderes.

00:11:22: damit die Patientenversorgung irgendwie und irgendwann und trotzdem funktioniert.

00:11:28: Das ist extrem bewundernswert, gleichzeitig entsteht aber genau hier das eigentliche Paradoxon der Organisation.

00:11:38: Jede individuelle Problemlösung schafft wieder eine weitere Variante und erzwingt eine weitere andere Reaktion von Dritten also wieder eine neue Variante.

00:11:51: Jede Improvisation hilft zwar im Einzelfall, macht aber das gesamte System wieder ein kleines Stück komplexer.

00:11:58: Das eigentliche Problem besteht also nicht darin, dass mitarbeitende Fehler machen.

00:12:03: Das Problem besteht darin ,dass sie außergewöhnlich gut darin sind die Fehler der Organisation auszugleichen und genau dadurch bleibt das Chaos auf Dauer funktionsfähig.

00:12:14: Irgendwann wird es nahezu unmöglich den Überblick über alle Wechselwirkungen und Varianten zu behalten.

00:12:22: Es existieren einfach kaum stabile Routinen, die erkennen lassen wie es eigentlich funktionieren sollte.

00:12:29: Alles passiert irgendwie und irgendwann aber es passiert.

00:12:35: Und genau das ist heute der Fall!

00:12:37: Das ist der Zustand heute.

00:12:39: Irgendwie und irgendwann.

00:12:43: Und in diesen ganzen Durcheinander hat die Krankenhausorganisation irgendwann und schon längst den Punkt erreicht an dem die Komplexität in Chaos umgeschlagen ist.

00:12:58: Die beiden zentralen Punkte für das grundlegende Verständnis der heutigen Krankenhausorganisation sind deshalb die folgenden, erstens muss man die heutige Krankenhaus-Organisation als das anerkennen was sie ist nämlich eine chaotisch komplexe Organisation mit trotzdem guten Behandlungsergebnissen.

00:13:21: und zweitens Chaos entsteht nicht deswegen, weil die Organisation groß und anspruchsvoll ist.

00:13:27: Weil es eine Medizin- und Pflegeorganisation ist.

00:13:31: Chaos entstehen wenn die Zahl der Varianten so stark zunimmt dass niemand mehr vorhersagen kann wie sich das System als ganzes verhalten wird oder wie ein einzelne Prozess abläuft.

00:13:44: Ein solches System ist nicht nur nicht durchschaubar sondern Wer die Wirkung in seiner Handlung und Eingriffe nicht mehr zuverlässig vorhersagen kann, kann ein solches System weder gezielt steuern noch verändern.

00:13:59: Darin liegt im Übelgen auch der Grund warum im Qualitätsmanagement sorgfältig gemalt und dokumentiert hunderte Regeln und Standards schlummern – die Organisation in der Realität aber ganz anders funktioniert!

00:14:17: Wenn wir das alles zusammenfassen, dann ergibt sich daraus eine wichtige Erkenntnis.

00:14:23: Die meisten organisatorischen Probleme die wir heute in Krankenhäusern erleben entstehen nicht aus der medizinischen Komplexität.

00:14:32: sie entsteht aus einer organisatorischem Variantenvielfalt die über viele Jahre immer weitergewachsen ist und fest fest verankert ist in der Arbeitsweise eines typischen Krankenhausen.

00:14:44: Sie ist ein Stück Kultur.

00:14:47: Dadurch wird die Organisation immer schwerer beherrschbar, Abläufe werden unverhearsehbar.

00:14:53: Mitarbeitende müssen ständig und immer mehr improvisieren, koordinieren Nachfragen suchen, abstimmen und Störungen ausgleichen.

00:15:02: Wer einmal am Morgen auf einer voll ausgelasseten kathologischen Station mit ihrer hohen Taktrate zugesehen hat wird eindrucksvoll erlebt haben, mit welcher Energie Pflegende oder Ärztinnen und Ärzte und andere bemüht sind das unmögliche irgendwie möglich zu machen.

00:15:23: Anstatt dass die Arbeit jeden Tag in Ruhe geplant quasi stirungsfrei und ohne besonderen Organisationsaufwand abläuft herrscht im Grunde jeden tag Ausnahmezustand Das Große durcheinander mit den täglich sehr zuverlässig widerkehrenden Problems und Störungen.

00:15:43: Und das jeden Tag etwas anders.

00:15:46: Genau dieser zusätzliche Organisationsaufwand ist der eigentliche Preis für das Chaos, womit wir dann nahtlos und direkt zu dem Thema kommen dass uns in der nächsten Episode beschäftigen wird nämlich Verschwendung.

00:16:00: Denn wer das Chaos verlassen will muss zunächst verstehen und akzeptieren, welchen Preis das Chaos jeden Tag verursacht.

00:16:11: Auch wenn das Betriebssystem Chaos im Grundsatz ja funktioniert – schließlich erzeugt es ja gute Behandlungsergebnisse?

00:16:18: So verbrauchte es doch jeden Tag enorme Mengen an Zeitenergie- und Aufmerksamkeit.

00:16:24: Alles sehr begrenzte Ressourcen!

00:16:27: Deswegen würde es in diesem Podcast um weit mehr als einzelne Prozessverbesserungen gehen….

00:16:33: Bildlich gesprochen brauchen wir nämlich nicht ein Betriebssystem Chaos-II.null, in dem das Chaos etwas besser beherrscht wird.

00:16:43: Wir brauchen im Grunde ein neues Betriebsystem für Krankenhäuser, ein Betriebsystem mit mehr Struktur, mehr Stabilität und mehr Effizienz.

00:16:57: Bevor ich dann zum Ende komme noch eine kurze Ankündigung für Sie.

00:17:01: am XXIII.

00:17:02: und Vierundzwanzigsten September Ich werde dort den Öffnungsvortrag halten, worüber ich mich sehr freue.

00:17:16: Und natürlich auf die vielen interessanten Vorträge, die uns erwarten und Gespräche.

00:17:21: Vielleicht sehen wir und sprechen wir uns an diesen beiden Tagen.

00:17:25: Ich würde mich jedenfalls sehr freuen!

00:17:27: Vielen Dank fürs Zuhören.

00:17:29: Bleiben Sie weiterhin neugierig hier Jörg Gottschalk.